TRES PARTES DEL MÉTODO CLÍNICO

La estructura de la historia clínica debe ser de tal manera que no se complique, y facilitarla para otros profesionales. 

Anamnesis

Interrogatorio, conversación con el paciente a través de la entrevista dirigida por nosotros. Son datos subjetivos y hay que considerarla como tal. Proporciona muchísima información. Para el interrogatorio es necesario entendimiento, confianza y lenguaje claro y coloquial. Tratamos al paciente siempre q esté consciente (si no sólo con familia).

Los sistemas constitucionales generales (no atribuibles a un aparato) son escalofríos y fiebre, malestar general, astenia (cansancio), cambio de peso o de apetito… esto nos da una idea de si nos afecta al estado general. 

Exploración física

Serie de maniobras en las cuales se obtienen datos objetivos sobre la salud del paciente, por lo que son más fiables. Hay enfermedades en las que, con una buena anamnesis y exploración, el personal facultativo puede llegar a un diagnóstico, pero otras requieren pruebas complementarias. Esto conduce mediante un juicio clínico al diagnóstico y, por tanto, al tratamiento.

Diagnostico

Redacción de la información obtenida en los encuentros posteriores con el paciente. El cierre de la historia clínica se hace con un resumen de todo lo acontecido, y todo lo controlado por el médico o enfermero. Sin embargo, este paciente puede tener varias relaciones con otros profesionales sanitarios por lo q la historia queda abierta para otros datos o resúmenes.